شيوه استقرار برنامه پزشك خانواده درمناطق مجري برنامه بيمه روستايي
شيوه استقرار برنامه پزشك خانواده درمناطق مجري برنامه بيمه روستايي
با تكيه بر اصل سطح بندي خدمات بهداشتي درماني، تمامي مناطق روستايي كشور در قالب طرحهاي گسترش شبكه بهداشت و درمان قرار دارند. اين بدان معناست كه در دفترچه هاي طرح گسترش شبكه هر شهرستان، براي كليه روستاهاي موجود در آن شهرستان، شيوه دريافت خدمت كاملاً مشخص شده است. در واقع، يك روستا در شهرستان از شمول پنج حالت ممكن زير خارج نيست:
1- اين روستا همان روستايي است كه طبق دفترچه هاي طرح بايد محل استقرار مركز بهداشتي درماني روستايي باشد. درچنين شرايطي اين روستاي اصلي داراي خانه بهداشت هم خواهد بود.
2- اين روستا طبق دفترچه هاي طرح، فاقد مركز بهداشتي درماني روستايي ولي داراي خانه بهداشت است. اين روستا، روستاي اصلي نام دارد ولي محل استقرار مركز بهداشتي درماني نمي باشد. روستاي اصلي، روستاي محل استقرار خانه بهداشت است و معمولاً يك يا چند خانه بهداشت، تحت پوشش يك مركز بهداشتي درماني روستايي فعاليت مي كنند. گاه درصورت نزديكي خانه بهداشت به منطقه شهري ممكن است آن خانه بهداشت تحت پوشش مركز بهداشتي درماني شهري قرارگيرد كه دراين شرايط به آن مركز، مركز شهري روستايي گفته مي شود..
3- اين روستا طبق دفترچه هاي طرح گسترش، محل استقرار مركز بهداشتي درماني روستايي يا خانه بهداشت نبوده ولي تحت پوشش خانه بهداشت مي باشد كه به آن، روستاي قمر گويند.
4- به برخي از روستاها، خدمات توسط تيم سيار (سياري خانه بهداشت، سياري مركز بهداشتي درماني يا سياري مركز بهداشت شهرستان) ارائه مي گردد. به اين دسته از روستاها، روستاهاي سياري گفته مي شود. البته برخي از اين روستاها به دليل كم بودن جمعيتشان، سياري مي باشند كه حتي پس از تكميل طرحها نيز به همين صورت خدمت مي گيرند.
5- روستاهايي كه مستقيما" و بدون واسطه خانه بهداشت در پوشش يك مركز بهداشتي درماني شهري روستايي قرار دارند. معمولا" اين روستاها در حاشيه شهرها واقع شده اند و از آنجا كه مسير حركت جمعيت به سمت شهر است و اغلب جمعيت قابل توجهي نيز ندارند، مستقيما" در پوشش نزديكترين مركز بهداشتي درماني مستقر در منطقه شهري قرار مي گيرند. به عبارت ديگر، روستاهاي تحت پوشش مستقيم مراكز بهداشتي درماني شهري روستايي.
ماده 19: به منظور تعيين پرسنل درماني مورد نياز و شيوه اجراي برنامه پزشك خانواده مي بايست اقدامات زير انجام شود:
Ü جمعيت هر يك از مراكز بهداشتي درماني مشمول برنامه بيمه روستايي بدون توجه به نوع بيمه آنها مشخص شود،
Ü تعداد پزشك مورد نياز براي ارائه خدمت در هرمركز براساس يك پزشك بازاي حداكثر 4000 نفر جمعيت تحت پوشش تعيين گردد. بديهي است براي جمعيت بيش از 4000 نفر تا سقف 8000 نفر به دو پزشك و براي جمعيت بيش از 8000 نفر تا سقف 12000 نفر به سه پزشك و .... نيازخواهد بود.
Ü براي تعيين پزشكان مورد نياز، ابتدا تعداد پزشكان استخدامي كه امكان تامين آنها براي مراكز بهداشتي درماني مشمول برنامه بيمه روستايي وجود دارد، مشخص مي شوند و سپس، به جذب مابقي نيروهاي مورد نياز ازطريق عقد قرارداد با پزشك بخش خصوصي با اولويت پزشكان مطب دار در همان روستا يا روستاهاي مجاور (پيوست شماره 6) اقدام مي گردد.
Ü اولويت براي جذب پزشك بترتيب عبارتست از: پزشكان استخدامي شاغل در مركز (رسمي و پيماني از طريق مصوبه هيات رييسه دانشگاههاي علوم پزشكي كشور)؛ پزشكان بخش خصوصي طرف قرارداد و فعال در محل (آنانكه مطب دارند و به شرط تعطيلی مطب)؛ ساير پزشكاني كه براساس فراخوان ثبت نام مي كنند (براساس نمونه قرارداد پيوست شماره 6) و در نهايت پزشكان طرحي و پيام آور و البته براساس ضوابط تعيين شده توسط مركز بهداشت استان.
تبصره 19 : براساس ماده 6 تفاهم نامه مورخ 6/3/1385 و بند 7 تفاهم نامه شماره 5664/8ب مورخ 24/5/1385 در مناطقي كه جمعيت بيش از 4000 نفر دارند و برای جمعيت اضافه پزشک جذب نشود و يك پزشك ناچار به جمعيت بالاتري پوشش دهد (البته در صورتيكه كليه اقدامات لازم براي جذب تعداد پزشك کافی به نتيجه نرسد)، بازاي هر 200 نفر جمعيت تحت پوشش اضافي 5/2% به دريافتي پزشك اضافه مي شود. اين جمعيت تا سقف 6000 نفر قابل قبول است كه درنهايت 25% به دريافتي پزشك اضافه مي گردد.
تبصره 20 : چنانچه جمعيت تحت پوشش يك پزشك كمتراز 2000 نفر باشد، قرارداد تا سقف 2000 نفر با وي منعقد مي گردد.
تبصره 21 : تمامي پزشكان خانواده مستقر در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي، مسوول جمعيت تحت پوشش مركز هستند و متناسب با فرمول تعيين شده موجود در فصل ششم اين دستورعمل از نظام پرداخت تقريبا" يكساني برخوردار مي باشند ولي يكي از آنها، به عنوان مسوول مركز بهداشتي درماني و رابط مركز با مركز بهداشت شهرستان تعيين خواهد شد (با اولويت پزشك رسمي يا پيماني). مركز بهداشت شهرستان مي تواند از 4% تا حداکثر 7% کل مبلغ قرارداد را به عنوان حق مسووليت باتوجه به درصد عملکرد پزشک در نتيجه پايش، براي اين فرد قائل شود (5% تا 7% فقط خاص مراكز شبانه روزي طبق طرحهاي گسترش است). محل تامين اين اعتبار از درآمدهای برنامه بيمه روستايي است.
تبصره 22 : تمامي پزشكان و پرسنل شاغل در مركز بهداشتي درماني مجري برنامه پزشك خانواده موظف به اجراي برنامه هستند و عضو تيم سلامت محسوب مي شوند (براساس ماده 54 فصل ششم مجموعه کامل قوانين و مقررات استخدامی) و فقط تحت شرايط استثنايي و با نظر معاون بهداشتي استان مي توان از پزشكي كه مايل به فعاليت دراين برنامه نيست به عنوان پزشك جايگزين در زمان نبود ساير پزشكان شاغل استفاده كرد. بديهي است كه اين امر براي پزشكان پيام آور و مشمول قانون طرح نيروي انساني صدق نمي كند و حضور آنان در اين برنامه در صورت نياز مركز بهداشت شهرستان اجباري است. در زمان عدم حضور، نبايد پولي به طرف قرارداد پرداخت گردد.
ماده 20: بازاي هر دو پزشك، بايد يك ماما به كار گرفته شود. چنانچه براساس ماده 19، تنها يك پزشك به مركز بهداشتي درماني تعلق گيرد، حداقل وجود يك ماما الزامي است. براي تعيين ماماهاي موردنياز ابتدا تعداد ماماهاي استخدامي كه امكان تامين آنها براي مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي وجود دارد، مشخص مي گردد و سپس، براي تامين ساير ماماهاي مورد نياز، اقدام به جذب نيرو از طريق انعقاد قرارداد با آنها (براساس پيوست شماره 7) براي مراكز مربوط مي شود.
تبصره 23 : درصورتيكه مركز به بيش از يك ماما نياز داشته باشد (مرکز با بيش از 2 پزشك)، نفر اول بايد حتما" ماما بكارگرفته شود. براي تعيين نفر دوم، مي توان از بين پرستاران گزينش كرد.
تبصره 24 : درصورت فقدان ماما در منطقه و با هماهنگي اداره كل بيمه استان مي توان از پرستار به جاي ماما استفاده كرد.
تبصره 25 : درصورت جذب نيروي قراردادي ماما يا پرستار، كليه خدمات مامايي، پرستاري، داروياري و ساير فعاليتهاي مرتبط با امور تكنيكي بخش درمان بايد توسط اين افراد ارائه گردد (البته در صورت فقدان بهيار و دارويار در مركز). در اين صورت، قطعا" بايد آموزشهاي لازم طي دوره هاي كوتاه مدت در صورت ضرورت براي آنها اجرا شود و تقسيم كار بين افراد به عهده پزشك مسوول مركز است.
تبصره 26 : درصورت وجود تسهيلات زايماني فعال و وجود ماما در مركز، مي توان از پرستار به جای ماما در مرکز بهداشتی درمانی استفاده كرد.
تبصره 27 : چنانچه جمعيت تحت پوشش يك ماما يا پرستار كمتر از 4000 نفر باشد، قرارداد تا سقف 4000 نفر با وي منعقد مي گردد.
تبصره 28 : باتوجه به اينكه پزشك، مسوول فني كليه خدمات قابل ارائه در مركز بهداشتي درماني است، درصورت نبود دارويار و وجود داروخانه درمركز بهداشتي درماني، چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 8000 نفر رسيد (دارای 2 پزشک) علاوه بر يك ماما، بهتراست يك پرستار نيز براي ارائه خدمات دارويي و پرستاري بكارگرفته شود. دستمزد اين فرد را مي توان از محل درآمدهاي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده يا بصورت تركيبي، از محل اعتبارات دارويي برنامه بيمه روستايي (25% از دستمزد اين فرد) و محل درآمد فروش دارو (75%) تامين كرد. در اين شرايط، ماما عمدتا" به ارائه خدمات تخصصي مامايي و مراقبتهاي مادر و كودك مي پردازد و به بهبود شاخصهاي مربوطه كمك مي كند. خاطرنشان مي سازد همكاري بين ماما و ساير پرسنل واحد بهداشت خانواده مركز ضرورت دارد.
تبصره 29 : باتوجه به اينكه پزشك، مسوول فني كليه خدمات قابل ارائه در مركز بهداشتي درماني است، درصورت نبود تکنيسين يا کاردان آزمايشگاه و وجود تجهيزات و فضای فيزيکی برای آزمايشگاه در مركز بهداشتي درماني و فاصله نزديکترين آزمايشگاه دولتی يا غيردولتی با مرکز بيش از نيم ساعت با خودرو، چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 8000 نفر رسيد (دارای 2 پزشک) يك نفر تکنيسين يا کاردان آزمايشگاه مي توان برای مرکز بكارگرفت. دستمزد اين فرد را مي توان از محل درآمدهاي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده يا بصورت تركيبي، از محل اعتبارات خدمات آزمايشگاهی برنامه بيمه روستايي (35% از دستمزد اين فرد) و محل درآمد ارائه خدمات آزمايشگاهی (65%) تامين كرد.
تبصره 30 : باتوجه به اينكه پزشك، مسوول فني كليه خدمات قابل ارائه در مركز بهداشتي درماني است، درصورت نبود تکنيسين يا کاردان راديولوژی و وجود تجهيزات و فضای فيزيکی مناسب برای راديولوژی در مركز بهداشتي درماني و فاصله نزديکترين راديولوژی دولتی يا غيردولتی با مرکز بيش از نيم ساعت با خودرو، چنانچه جمعيت تحت پوشش مركز به 8000 نفر رسيد (دارای 2 پزشک) يك نفر تکنيسين يا کاردان راديولوژی مي توان برای مرکز بكارگرفت. دستمزد اين فرد را مي توان از محل درآمدهاي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده يا بصورت تركيبي، از محل اعتبارات خدمات راديولوژی برنامه بيمه روستايي (45% از دستمزد اين فرد) و محل درآمد ارائه خدمات راديولوژی (55%) تامين كرد.
تبصره 31 : محاسبه ميزان حقوق تكنيسين دارويي، تكنيسين يا كاردان آزمايشگاه يا راديولوژي همانند كاردان مامايي است كه در ماده 51 به آن اشاره شده است.
ماده 21: در مورد روستاهاي يك شهرستان كه تحت پوشش مراكز بهداشتي درماني شهري روستايي هستند، ابتدا جمعيت روستاهاي مذكور تعيين و پرسنل درماني مورد نياز براي ارائه خدمت به آن جمعيت - براساس توضيحات مواد پيشين- مشخص مي گردد و درمورد استقرار اين نيروها، در يك يا چند نقطه شهر براساس تعداد جمعيت و پراكندگي اين روستاها در اطراف شهر تصميم گيري مي شود (محل استقرار تيم پزشك خانواده بايد جدا از پزشكان و پرسنل ارائه دهنده خدمت به جمعيت شهري باشد مگراينكه شهرهاي زير 20000 نفر نيز در پوشش برنامه پزشك خانواده قرار داشته باشند). در صورتيكه ناچار به استقرار تيم پزشك خانواده در مركز بهداشتي درماني شهري باشيم، بايد علاوه بر محاسبه دريافتي پزشك و ساير پرسنل بازاي جمعيت روستايي، از محل كارانه و بازاي جمعيت شهري تحت پوشش از محل درآمدهاي مركز تا حداكثر 40% درآمد حاصل از كل ويزيت را باتوجه به ضريب عملكرد آنها حاصل پايش فصلي، به دريافتي افراد اضافه كرد (به عنوان مازاد كارانه).
تبصره 32 : در شرايطي كه تيم پزشك خانواده ارائه دهنده خدمت به جمعيت روستايي در مركز بهداشتي درماني شهري روستايي مستقر گردد و جمعيت شهري نيز جزو قرارداد با بيمه نباشد، به هيچوجه نبايد جمعيت شهري و روستايي تحت پوشش اين مركز بين پرسنل مركز تقسيم شود. بايد همكاري كامل بين پرسنل براي ارائه خدمت به كل جمعيت برقرار باشد و كارانه 8 تا 5/8 درصدي براساس ضريب عملكرد كل پرسنل مركز (غيراز افراد طرف قرارداد) بين همه آنها توزيع گردد.
ماده 22: مركز بهداشت شهرستان پس از انعقاد قرارداد با اداره كل بيمه استان، موظف به تامين پزشك/ پزشكان براي ارائه خدمات پزشكي سلامت سطح اول در مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي است. در چنين شرايطي بايد كمبود پزشك از طريق قرارداد دو جانبه بين مركز بهداشت شهرستان و پزشك داوطلب (پيوست شماره 6 ) تامين گردد.
ماده 23: مركز بهداشت شهرستان پس از انعقاد قرارداد با اداره كل بيمه استان، موظف به تامين ماما، يا پرستار براي ارائه خدمات غيرتخصصي پزشكي سلامت سطح اول در مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي است. در چنين شرايطي بايد كمبود اين نيرو از طريق قراردادي دو جانبه بين مركز بهداشت شهرستان و فرد داوطلب (پيوست شماره 7) تامين گردد.
ماده 24: تامين فضاي فيزيكي ارائه خدمات پزشك خانواده در مناطق روستايي و شهرهاي زير 20000 نفر (در صورت عقد قرارداد مرکز بهداشت شهرستان با بيمه)، بر عهده مركز بهداشت شهرستان خواهد بود.
ماده 25: در برنامه بيمه روستايي، پزشكاني كه از هر طريق ممكن (قرارداد با مركز بهداشت شهرستان يا در قالب رابطه استخدامي با مركز بهداشت شهرستان و ....) به عنوان پزشك خانواده مشغول خدمت به مردم روستايي و عشايري يا شهري (درصورت قرارداد براي شهرهاي زير 20000 نفر) مي شوند، اجازه فعاليت در بخش خصوصي حرف پزشکی (مطب و ... ) را نخواهند داشت ولي مجوز مطب آنها نبايد ابطال گردد. دانشگاه حق ندارد از اين پزشکان در بيمارستانها در ساعات غيراداری استفاده کند زيرا اين افراد بايد در مرکز محل تعهد خود کشيک دهند.
تبصره 33 : باتوجه به موضوع بند 7 تفاهم نامه شماره 3898/100 مورخ 3/9/1384 (پيوست شماره 8)، چنانچه بيمه خدمات درماني اقدام به عقد قرارداد با پزشك، بدون مشاركت مركز بهداشت شهرستان نمايد، مركز بهداشت شهرستان هيچ وظيفه اي در قبال تامين فضاي فيزيكي ارائه خدمت نخواهد داشت.
ماده26: پزشكان خانواده مستقر در مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه موظفند در تمام اوقات صبح و بعدازظهر و در ايام شب (بطور بيتوته) فعاليت كنند. چنانچه درهريك از اوقات صبح و بعدازظهر يا در زمان بيتوته، (برحسب تعداد پزشک مرکز و برنامه شيفت بندی هر پزشک) حضور نداشتند (غيراز زمان دهگردشي يا شركت در كلاسهاي آموزشي كه برنامه آن بايد برروي تابلوي اعلانات مركز نصب باشد)، از دريافتي آنها كسر مي شود.
تبصره 34 : پزشكان خانواده موظفند هر يك روز درميان يا حداقل 2 بار در هفته به جمعيت تحت پوشش خود در روستاهاي زيرپوشش خانه هاي بهداشت تابعه براساس جمعيت، سركشي و نظارت (دهگردشي) نمايند. اين اقدام در تعيين ضريب عملکرد آنها بسيار موثر است. فقط درمورد مراكز داراي يك پزشك خانواده، انجام حداقل يكبار دهگردشي به خانه هاي تحت پوشش در هفته كافي است.
تبصره 35 : پزشكان خانواده موظفند ماهانه به جمعيت تحت پوشش خود در روستاهاي قمر زيرپوشش خانه هاي بهداشت تابعه سركشي و نظارت (دهگردشي) کنند. اين اقدام در تعيين دريافتی و ضريب عملکرد آنها بسيار موثر است.
تبصره 36 : پزشكان خانواده موظفند هر سه ماه يکبار به جمعيت تحت پوشش خود در روستاهاي سياری زيرپوشش مرکز محل خدمت خود، سركشي و نظارت (دهگردشي) کنند. اين اقدام در تعيين دريافتی و ضريب عملکرد آنها بسيار موثر است.
ماده 27: ارائه خدمات پزشكي درغير ساعات اداري مندرج در ماده 26، به جمعيت ساكن در منطقه تحت پوشش مركز روستايي الزامي است. در صورت وجود بيش از يك پزشك خانواده در مركز بهداشتي درماني روستايي، مسووليت شيفت بندي ارائه خدمات در ساعات غيراداري با پزشك مسوول مركز خواهد بود. چنانچه تنها يك پزشك در مركز بهداشتي درماني روستايي وجود داشته باشد، سه حالت احتمال دارد:
الف_ پزشك در مركز بيتوته كند. در چنين شرايطي مركز بهداشت شهرستان موظف خواهد بود كه در شرايط نبود پزشك به هر دليل، پزشك جايگزين مورد نياز مركز را تامين نمايد يا نزديكترين مركز داراي پزشك كه قابل دسترس روستاييان آن مركز باشد را معرفي كند تا مردم در شرايط ضروري به پزشك دسترسي داشته باشند و در صورت تعيين جانشين، اداره کل بيمه استان مکلف به ارائه مهر وکد برای پزشک جانشين می باشد. مدت زمان استفاده از پزشک جايگزين نبايد بيش از يک هفته در ماه باشد.
ب_ پزشك به دليل نبود امكانات بيتوته، در مركز بيتوته نكند. در چنين شرايطي مركز بهداشت شهرستان موظف خواهد بود كه براي جمعيت روستايي تحت پوشش دو يا چند مركز مجاور با شرايط مشابه، امكان دسترسي به خدمات را در محلي مناسب براي خدمات شيفت شب فراهم كند (تعيين مركز بهداشتي درماني معين يا مرجع).
پ_ مركز بهداشت شهرستان پزشك مركز يك پزشكه را با مركز مجاور به طور نوبتي در كشيك شبانه قرار دهد و به مردم نيز اعلام كند كه در شرايط اضطرار مي توانند به مركز داراي پزشك مراجعه کنند. در چنين شرايطی، نبايد پزشک مزبور از مزايای مرکز تک پزشکه منتفع گردد.
تبصره 37 : درمورد روستاهايي كه تحت پوشش مركز بهداشتي درماني شهري روستايي هستند با ايجاد هماهنگي با اداره بيمه استان مي توان موارد مراجعه در شيفتهاي شب را به يك مركز بهداشتي درماني شبانه روزي در شهر يا اورژانس بيمارستان ارجاع داد (به شرطي که فاصله کمتراز 20 کيلومتر باشد) يعني بيتوته حذف مي شود و در اين وضعيت، هزينه هاي مربوطه برحسب ساعات شيفت شب، از سرجمع اعتبارات پزشك مركز كم می گردد (پزشك خانواده مركز در اورژانس بيمارستان مستقر نمي شود).
تبصره 38 : مركز بهداشت شهرستان موظف است تغييرات ايجاد شده در فهرست پزشكان خانواده و ماماها يا پرستاران قراردادي يا فهرست پزشكان جايگزين را در اسرع وقت به اداره بيمه خدمات درماني استان اعلام كند.
ماده 28: درصورت قرارگرفتن مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده در مناطق شهري يا حاشيه شهرها و روستاهاي نزديك به شهر، كه روستاييان در ساعات خارج از ساعت اداري به بيمارستان شهر مراجعه مي كنند، به منظور تسهيل در دسترسي مردم و جلوگيري از هدر رفتن منابع، مي توان براي اين مراكز بسته به نظر كميته اجرايي شهرستاني بيمه روستايي، بيتوته پزشك را حذف كرد و ارائه خدمت در ساعات غير اداري را به مراكز اورژانس يا بيمارستان ها و مراكز شبانه روزي موجود در شهر واگذار نمود و مركز بهداشت شهرستان بازاي بار مراجعه روستاييان، هزينه مراجعات را به صورت FFS.به بيمارستان پرداخت نمايد. در چنين شرايطي حق بيتوته پزشك كسر مي گردد.
تبصره 39 : در صورت فقدان امكانات بيتوته براي پزشك و با هماهنگي اداره بيمه خدمات درماني استان مي توان لزوم بيتوته پزشك را منتفي دانست. در اين شرايط، حق بيتوته از دستمزد پزشک کسر می شود. چنانچه فاصله چنين مركز بهداشتي درماني بدون امكانات بيتوته تا نزديكترين شهرمحل اقامت پزشك، بيش از 50 كيلومتر باشدكه پزشك ناچار به تردد روزانه و مدام گردد، فقط تا يك دوم مبلغ بيتوته وي كسر مي شود.
تبصره 40 : ضرورت دارد معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي به منظور همكاري بيمارستان ها و مراكز اورژانس با برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده ابلاغي صادر نمايد. البته براي استفاده از خدمات پزشك عمومي در ساعات غيراداري كليه هزينه ها به عهده مركز بهداشت شهرستان است (ازمحل حذف بيتوته پزشك مركز).
تبصره 41 : بيمارستانها و اورژانسهاي همكار براساس دستورعمل اجرايي برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده از مراجعين روستايي داراي دفترچه بيمه روستايي و برگه ارجاع مبلغ 10% فرانشيز خدمات پزشكي و 30% فرانشيز خدمات دارويي و پاراكلينيكي دريافت مي كنند و ليست بيماران همراه هزينه مربوطه ماهانه به شبكه بهداشت و درمان شهرستان ارائه مي گردد.
ماده 29: خدمات بهداشتي با مسووليت كامل پزشكان خانواده شاغل در مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي و بدون اضافه كردن نيروي درگير در بخش بهداشت بايد با كيفيت مناسب و با آخرين بسته خدمات بهداشتي ابلاغي ارائه گردد مگراينكه بسته خدمتي جديد از سوي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي براي اجرا ابلاغ شود. در ضمن، پزشكان خانواده موظف هستند آمار مراجعين خود را براساس فرمت يكسان، روزانه ثبت كرده و ماهانه به واحد گسترش شبکه در مرکز بهداشت شهرستان گزارش كنند. مرکز بهداشت شهرستان نيز پس از اطمينان از صحت اطلاعات، آن را به واحد گسترش شبکه در استان ارسال می دارد تا جمع بندی آنها به ستاد ملی برنامه بيمه روستايي و پزشک خانواده اعلام گردد.
ماده 30: پزشك يا پزشكان خانواده شاغل در مراكز بهداشتي درماني مشمول برنامه بيمه روستايي، مسووليت سلامت مردم تحت پوشش خود در سطح اول و مديريت چگونگي ارائه كليه خدمات بهداشتي و درماني فني، پيگيري فعال بيماران مزمن، و مراجعه كنندگان خدمات بهداشتي را بر عهده دارند.
ماده 31: مركز بهداشت شهرستان موظف به تامين اقلام دارويي مطابق ليست پيوست شماره 9 در كليه مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي بطور مستقيم يا از طريق انعقاد قرارداد با بخش خصوصي (براساس نمونه قرارداد پيوست شماره 10) است.
تبصره 42 : در طول مدت هر 3 تا 6 ماه اجراي برنامه، تمامی اقلام دارويی مورد نياز مردم با احتساب بار مراجعه به داروخانه، متوسط تعداد اقلام دارويي در هر نسخه و متوسط قيمت هر نسخه برآورد شده و به ستاد ملی بهبر اعلام مي گردد تا در صورت لزوم اقلام دارويي موردنيآز سطح اول بازنگری شوند. بنابراين، در طول اجرا بايد آمار داروهای مصرفی و کمبودها ثبت گردد. به هرحال، آنچه اهميت دارد دسترسی روستاييان به تمامی خدمات دارويی مورد نياز در سطح اول است. همانطور كه قبلا" نيز گفته شد بايد تمامي اقلام دارويي قابل تجويز توسط پزشك خانواده در مركز موجود باشد.
تبصره 43 : ارائه داروهاي بهداشتي موجود در دارونامه خانه بهداشت همچنان رايگان مي باشد. براي داروهايي كه از محل برنامه بيمه روستايي، نظام ارجاع و پزشك خانواده تجويز مي شوند، 30% فرانشيز از بيماران مشمول بند 2 تفاهم نامه شماره 5664/8ب مورخ 24/5/1385 و دارندگان دفترچه ساير سازمانهای بيمه گراخذ مي گردد و در مورد داروهاي تجويز شده برای مشمولين بند 2 تفاهم نامه که خارج از نظام ارجاع، پزشك خانواده و بيمه روستايي مراجعه کرده اند، بايد هزينه كامل توسط بيمار پرداخت شود.
تبصره 44 : در ارائه خدمات دارويي توسط داروخانه بخش خصوصي موجود در محل يا بخش دولتی به شرط حضور داروساز، بيمار بايد علاوه بر 30% فرانشيز، حق فني يا نسخه پيچي را نيز پرداخت كند (بازاي هر نسخه 2000 ريال و حق شيفت در ساعات غيراداري و شيفت شب بازاي هر نسخه 1000 ريال اضافه مي شود). درضمن، تمامي نسخ بالاتر از 25000 ريال، ماهانه جمع آوري شده و براي بررسي و تاييد به مركز بهداشت شهرستان تحويل مي گردند.
تبصره 45 : داروخانه های ارائه دهنده خدمات دارويي موظفند برای شيفتهای شب و روزهای تعطيل، يك نيرو بابت تحويل و ارائه خدمات دارويي تامين نمايند.
ماده 32: مركز بهداشت شهرستان موظف به تامين خدمات آزمايشگاهي (مطابق پيوست شماره 11) در كليه مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي خواهد بود اين بدان معنا نيست كه در تمامي مراكز بهداشتي درماني، آزمايشگاه راه اندازي گردد بلكه، امكان خريد خدمات آزمايشگاهي از بخش غيردولتي (براساس نمونه قرارداد پيوست شماره 12) يا امكان جمع آوري نمونه از مراكز روستايي و انجام اين آزمايشات در شهر يا هدايت به مركز معين يا مرجع (باتوجه به دستورعمل پيوست شماره 13) را بايد در نظر گرفت.
تبصره 46 : در هر3 تا 6 ماه اجراي برنامه، تمامی آزمايشات موردنياز مردم با احتساب بار مراجعه به آزمايشگاه و راديولوژي، متوسط تعداد خدمات مربوط در هر تجويز و متوسط قيمت هر تجويز برآورد شده و به ستاد ملی بهبر اعلام گردد تا در صورت لزوم موارد آزمايش موردنياز سطح اول بازنگری شود. بنابراين، در طول اجراي برنامه بايد آمار آزمايشات ثبت گردد. به هرحال، آنچه اهميت دارد دسترسی روستاييان به تمامی خدمات آزمايشگاهي موردنياز در سطح اول ارائه خدمات سلامتي است.
تبصره 47 : چنانچه خدمات پاراكلينيكي خاصي در برنامه هاي جاري نظام شبكه پيش بيني شده باشد كه جزو فهرست خدمات پاراكلينيكي پزشك خانواده نبود (مثل سونوگرافي رحم در برنامه مراقبت از مادران باردار)، پزشك مي تواند آن موارد را در دفترچه بيمه روستايي يا فرم 3 برگي نوشته و بيمار را به سطح دوم ارجاع دهد. (ليست موارد مجاز به ثبت در دفترچه بيمه روستايي بدون مراجعه به سطوح بالاتر در پيوست شماره 11 آمده است).
ماده 33: مركز بهداشت شهرستان موظف به تامين خدمات راديولوژي (X-Ray) از قفسه سينه و عكس ساده اندام، شكم و جمجمه در كليه مراكز بهداشتي درماني محل اجراي برنامه بيمه روستايي خواهد بود (اين بدان معنا نيست كه در كليه مراكز بهداشتي درماني راديولوژي راه اندازي گردد بلكه امكان خريد خدمات راديولوژي از بخش غيردولتي يا امكان استفاده از خدمات راديولوژي دولتي يا ارجاع برنامه ريزي شده بيماران به راديولوژي شهر را بايد در نظر گرفت).
ماده 34: درصورتيكه مطابق بندهاي پيشگفت مقرر گرديد پزشك در شيفتهاي شب در مركز بهداشتي درماني روستايي كشيك دهد، مركز بهداشت شهرستان موظف خواهد بود كه فضاي فيزيكي و حداقل امكانات بيتوته را در آن مركز فراهم كند ولي نيازي به بيتوته كردن ماما يا پرستار نمي باشد.
تبصره 48 : ماما، يا پرستار عضو تيم پزشك خانواده موظف است حتما" همسان با ساعات كار اداري پزشك در شيفتهاي خدمت وي، حضور فعال داشته باشند.
تبصره 49 : چنانچه فاصله مركز بهداشتي درماني تا شهر طوري باشد كه امكان تردد هرروزه براي ماما يا پرستار عضو تيم پزشک خانواده ميسر نگردد، لازم است مركز بهداشت شهرستان درجهت تامين فضاي زيست مناسب براي اين افراد، همكاري و مساعدت نمايد. دراين موارد، مي توان از همكاري و مشاركت مردم و شوراي روستا نيز بهره گرفت.
ماده 35: حضور فعال پزشكان، ماماها يا پرستاران و بهورزان تيم پزشك خانواده در مراكز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و خانه هاي بهداشت تابعه براي شيفتهاي فعال و تعيين شده توسط استان، الزامي است. درمورد بهورزان فقط درصورتيکه پزشک برای دهگردشی به روستاهای تحت پوشش خانه بهداشت مربوط می رود بايد بهورز آن خانه بهداشت حضور داشته باشد.
تبصره 50 : با وجود آنكه حضور ساير پرسنل مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي در ارائه بهتر خدمات بسيار موثر است ولي تصميم گيري درمورد حضور آنها در يك شيفت 8 ساعته يا طي دو شيفت صبح و عصر به عهده مسوولين دانشگاه يا دانشكده علوم پزشكي مربوطه مي باشد.
تبصره 51 : افراديكه در دو شيفت صبح و عصر در مركز بهداشتي درماني حضور نداشته باشند، در صورتيكه مركز در دو شيفت فعاليت مي كند، حق استفاده از سهم كارانه معادل آنانكه حضوري برابر فعاليت مركز را دارند، نخواهند داشت. در چنين شرايطي مي توان پس از نتيجه پايش 3 ماهه مركز و كسب ضريب عملكرد 1، حداكثر معادل 40% كارانه كاركناني كه در دو شيفت خدمت مي دهند را به آنها پرداخت كرد. اگر همه كاركنان مركز در ساعات مشابه، خدمت ارائه مي دهند و تفاوتي در ساعات خدمت دهي آنها نيست، سهم سرانه براساس دستورعمل شيوه پرداخت و با نظر پزشک مرکز درمورد نحوه کارکرد هريک از آنها تعيين مي شود.
ماده 36: در اجراي برنامه پزشك خانواده در شرايط معمول، مانند دستورعملهاي قبلي نظام شبكه بهداشت و درمان، اولين محل مراجعه بيمار و روستاييان بايد خانه بهداشت باشد و پس از اينكه بهورز خدمات تعريف شده خود را براي مراجعه كننده انجام داد، در صورت لزوم و بنابر آنچه در دستورعملهاي اجرايي هر برنامه آمده است، فرد را به پزشك خانواده مربوطه ارجاع مي دهد. (در صورت نبود برنامه مشخص در هر بيماري براي بهورز يا تحت شرايط اضطرار برحسب نظر بيمار، مي توان مستقيما" به پزشك خانواده مراجعه كرد).
تبصره 52 : اولين اقدام پزشك خانواده پس از شناخت جمعيت تحت پوشش خود و ثبت نام از آنها، تشكيل پرونده سلامت خانوار براي هر فرد از افراد خانوار و انجام اولين ويزيت افراد است. اولين ويزيت رايگان مي باشد. فرم پوشه پرونده سلامت خانوار و فرم اولين ويزيت به همراه ساير فرم ها (ويزيت پزشك خانواده، ويزيت ارجاع به متخصص، نسخه نويسي، درخواست خدمات پاراكلينيكي، ارجاع و جمع آوري داده ها به همراه دستورعمل آنها) در پيوستهاي شماره 16 تا 20 آمده است. پزشك موظف است در طول اولين سال خدمت خود، تا 80% اولين ويزيت را براي جمعيت تحت پوشش (تا 4000 نفر) انجام دهد. چنانچه جمعيت تحت پوشش، 6000 نفر شد، اين رقم تا 55% براي سال اول خدمت پزشك كافي است.
تبصره 53 : هر زمان كه خانواري به منطقه تحت پوشش پزشك خانواده نقل مكان كرد، باز هم اولين اقدام، تشكيل پرونده سلامت خانوار و ويزيت اول تمام افراد خانوار جديد است.
تبصره 54 : در هنگام ويزيت اول تمامي روستاييان توسط پزشك خانواده، ماما يا پرستار يا بهورز بايد حضور داشته باشند و برخي از اطلاعات فرم اولين ويزيت از پرونده خانوار موجود در خانه بهداشت استخراج شده و كنترل گردد. چنانچه فرد براي اولين ويزيت خود به پزشك مراجعه نكرد، بهورز او را در زمان حضور پزشك به خانه بهداشت دعوت مي كند تا پزشك در دهگردشي خود به همراه بهورز او را در محل خانه بهداشت يا مكان مناسب ديگري ويزيت كند.
تبصره 55 : اگر مرکز بهداشت شهرستان تشخيص داد که به دليل حضور بهورز در هنگام ويزيت اول، کارهای بهورز در خانه بهداشت با مشکل مواجه می شود، پرونده خانوار افرادی که بايد ويزيت شوند، دراختيار ماما يا پرستار همراه پزشک قرار می گيرد. فقط دراين حالت نيازی به حضور اجباری بهورز نيست.
ماده 37: چنانچه كل جمعيت مركز بهداشتي درماني مجري برنامه بيمه روستايي و پزشك خانواده بيش از 4000 نفر باشد كه 2 يا چند پزشك براي آن مركز نياز است، مي بايست جمعيت به تساوي و با تفاهم بين پزشكان آن مركز تقسيم شود و دقيقا" مشخص گردد كه هر پزشك، مسوول كدام خانوارها است.
تبصره 56 : در زمان دهگردشي هر پزشك، كليه بيماران آن پزشك بايد توسط پزشك يا پزشكان ديگر موجود در مركز ويزيت گردند.
ماده 38: ميانگين اقلام دارويي تجويز شده در هر نسخه پزشك نبايستي در بررسيهاي فصلي نسخ آن پزشك، بيشتر از5/2 قلم باشد. افزايش اقلام متوسط دارويي سبب كم شدن ضريب عملكرد در پايش پزشک مي شود.
تبصره 57 : چنانچه بيش از 25% جمعيت تحت پوشش پزشك خانواده در گروه سني بالاي 50 سال باشند، مي توان اين رقم را تا 3 قلم دارو پذيرفت.
ماده 39: ميانگين موارد ارجاع براي انجام آزمايشات سطح اول در بررسيهاي فصلي نبايستي بيش از 10 درصد باشد.
ماده 40: ميانگين موارد ارجاع براي انجام خدمات راديولوژي سطح اول در بررسيهاي فصلي نبايستي بيش از 4 درصد مراجعه کنندگان باشد. مواردي مثل سونوگرافي رحم كه در برنامه جاري مراقبت مادران باردار آمده است ولي جزو خدمت رايج برنامه پزشك خانواده در سطح اول خدمات نيست، در محاسبه 4% وارد نمي شوند.
ماده 41: مركز بهداشت شهرستان موظف است با مراكز اورژانس 115 در همان شهرستان هماهنگ شود تا موارد فوريتها را مديريت كنند و درصورت ضرورت، به نزديكترين واحد بيمارستاني انتقال دهند.
ماده 42: پزشكان خانواده، بهورزان و ساير اعضاي تيم پزشك خانواده بايد آموزش بگيرند تا در شرايط فوريتهاي پزشكي كه براي مراجعه كننده روستايي به واحد ارائه خدمت، پيش مي آيد، در اسرع وقت با مركز فوريتهاي پزشكي 115 تماس بگيرند تا افراد نيازمند به نزديكترين واحد درماني و بيمارستاني انتقال يابند.
ماده 43: پزشكان خانواده و اعضاي تيم آنها موظفند به مردم تحت پوشش خود آموزش دهند تا در شرايط نياز به اقدام فوري با شماره تلفن 115 تماس بگيرند. در اين آموزش بايستي مشخص شود كه بيماران در چه شرايطي مي توانند مستقيما" خدمات را از طريق اورژانس 115 دريافت كنند و درچه شرايطي بايد از طريق پزشك خانواده خود اقدام نمايند.
ماده 44: مراكز بهداشت يا شبكه بهداشت و درمان شهرستان ها بايد بنابر فرمت قرارداد تعيين شده براي ارائه خدمات پزشكي و خدمات تخصصي غيرپزشكي (خدمات مامايي، پرستاري و خدمات دارويي و پاراکلينيکی) عقد قرارداد كنند كه نمونه فرم قراردادهاي مربوط و فرم هاي بكارگيري در پيوست هاي مختلف اين دستورعمل آمده است.